Home | Praktijk | Aanmelden | Over Iris

Aanmelden

Persoonsgegevens
Achternaam *
Voorletters *
Voorvoegsel
Voornaam
Geslacht
Geboortedatum *
Telefoon *
Mobiel
E-Mail *
Burgerservicenummer *
Sport *
Beroep *
Adresgegevens
Adres *
Huisnummer + Toevoeging *
Postcode *
Plaats *
Land *
Soort adres
Verzekeringsgegevens Neem altijd bij uw eerste afspraak uw zorgverzekeringspasje mee.
Verzekeraar *
Verzekerdennummer *
Hoe bent u aanvullend verzekerd?
Aantal behandelingen (1)
Vraag 1 of 2 invullen als u niet onbeperkt verzekerd bent
EURO (2)
Vraag 1 of 2 invullen als u niet onbeperkt verzekerd bent
N.B. Alles wat u overschrijdt wordt door de verzekeraar bij u verhaald.
Huisarts
Plaats huisarts
Heeft u een verwijzing?
Zo ja, wie is de verwijzend arts / specialist?
Belangrijke gegevens/opmerkingen
Ruimte om eventuele extra gegevens te vermelden die u van belang acht voor uw behandeling zoals allergie of bepaalde aandoeningen. NB: U hoeft dit niet te vermelden!
Zo ja kunt u hier opmerkingen kwijt
Wat zijn uw klachten? Wat zijn uw klachten? Wanneer treden de problemen op? Hoe zijn de klachten ontstaan? Hoe lang heeft u de klachten? In welke mate heeft u hinder bij uw normale activiteiten?
Klachtomschrijving
Hier kunt u alvast uw klacht omschrijven indien u een afspraak heeft. NB: U hoeft dit niet te vermelden!
In welke mate heeft u hinder bij uw normale activiteiten
* Verplichte velden